Receber uma negativa de cobertura costuma gerar a sensação de que o único caminho possível é procurar um advogado e entrar direto com uma ação judicial. Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), observa que existe um caminho administrativo capaz de resolver o problema de forma mais rápida, e que muitos beneficiários simplesmente não conhecem ou não utilizam da forma correta. Boa parte das negativas nem chega a ser reavaliada porque o beneficiário desiste no primeiro obstáculo, sem esgotar as etapas que já estão disponíveis dentro do próprio sistema regulatório.
Exigir a negativa por escrito e fundamentada
A operadora é obrigada a formalizar qualquer negativa de cobertura por escrito, informando de forma clara a cláusula contratual ou o dispositivo regulatório que justifica a recusa. Quando a negativa acontece apenas verbalmente, por telefone ou em atendimento presencial, o primeiro movimento do beneficiário deve ser solicitar essa formalização, já que, sem ela, fica praticamente impossível construir qualquer contestação consistente depois.
Esse documento, além de obrigatório, revela muito sobre a solidez da negativa. Uma resposta genérica, sem menção a critérios técnicos específicos, já sinaliza fragilidade. Por outro lado, uma negativa bem fundamentada, ainda que desagradável, ao menos permite identificar exatamente qual ponto será necessário rebater na etapa seguinte do processo.
Reunir a documentação médica que sustenta o pedido
Com a negativa formalizada em mãos, o passo seguinte é reunir tudo que comprove a necessidade do procedimento negado: laudos médicos detalhados, exames complementares e, sempre que possível, referências à literatura científica que sustente a indicação clínica. Sem essa base documental, qualquer contestação, seja administrativa ou judicial, perde força argumentativa.
Elton Fernandes destaca que essa etapa costuma ser subestimada, já que muitos beneficiários acreditam que basta apresentar a prescrição médica original. Na prática, quanto mais detalhado for o laudo, especialmente quando aponta ausência de alternativa terapêutica equivalente já coberta pelo plano, maior a chance de reverter a negativa sem precisar avançar para instâncias mais demoradas.
Acionar o canal de ouvidoria e o registro na ANS
Depois de reunir a documentação, o beneficiário deve acionar a ouvidoria da própria operadora, formalizando o pedido de reconsideração com todos os documentos anexados. Paralelamente, ou caso não haja resposta satisfatória, é possível registrar reclamação diretamente no canal da ANS, que tem poder de notificar a operadora e cobrar resposta dentro de prazo regulatório definido.
Fundado nisso, Elton Fernandes alude a uma dúvida importante: como funciona a reclamação na ANS contra negativa de plano de saúde? O beneficiário registra o caso pelo site ou aplicativo da agência, anexando a documentação médica e a negativa recebida, e a ANS notifica a operadora, que tem prazo determinado para responder ou revisar a decisão tomada.
Avaliar a tutela de urgência quando o tempo é decisivo
Em situações que envolvem risco imediato à saúde, esperar o trâmite administrativo completo pode não ser viável. Nesses casos, existe a possibilidade de buscar uma tutela de urgência perante o Judiciário, mecanismo que permite obter decisão provisória obrigando a operadora a autorizar o procedimento enquanto o mérito da disputa ainda é discutido com mais tempo.
Esse instrumento, no entanto, não deve ser confundido com atalho automático para qualquer negativa. Conforme indica Elton Fernandes, a tutela de urgência exige comprovação de risco concreto e da probabilidade de que o direito alegado realmente exista, elementos que só ficam claros quando a documentação médica reunida nos passos anteriores está bem organizada e completa.
Por que seguir essas etapas na ordem certa faz diferença?
Pular etapas, como ir direto para o Judiciário sem esgotar o canal administrativo, nem sempre é o caminho mais eficiente, ainda que pareça o mais rápido à primeira vista. Muitas negativas são revertidas já na fase de reconsideração junto à própria operadora ou após notificação da ANS, sem necessidade de disputa judicial mais longa e desgastante para o beneficiário.
Por fim, o advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, Elton Fernandes, salienta que seguir esse percurso, ainda que exija mais paciência num primeiro momento, tende a produzir decisões mais sólidas quando o caso eventualmente chega à Justiça, já que todo o histórico documental construído nas etapas anteriores passa a compor o conjunto de provas apresentado. O tempo investido nessa organização, segundo ele, raramente é tempo perdido.
